自诉人：姓名：           性别：     年龄：     民族：       

职业：                  工作单位：                   

住所：                                               

身份证号码：                  联系方式：              

被告人：姓名：               性别：          民族：         

工作单位：                      联系方式：           

住所：                                               

案由和诉讼请求：（写明：请求的目的和要求）                  

事实与理由：（简要说明：原、被告之间的争议内容，包括发纠纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由和根据）                    

证据：                                                      

此致

____________人民法院

　                                    自诉人：

年    月    日

附：1、本状副本__份

2、证人出庭申请书__份

    3、证据目录2份

注：

1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用A4纸打印或书写；有电子文本的，在起诉时一并提供；

2、当事人栏，要写明自诉人或者代为告诉人、被告人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式等信息；

3、案由和诉讼请求栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求项；

4、事实和理由栏，要写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件事实，及所依据的相应证据材料；

5、证据栏，主要要写明证据材料和证据材料的来源，所附的证据材料可以是复印机；提供证人的，要写明证人的姓名、性别、出生年月、民族、住所、联系方式等信息；

6.自诉人栏，要由原告本人签名，如果是法人或其他组织的，要由法定代表人或负责人签名并加盖单位公章。