（原告为法人或其他组织、被告为自然人）

原告（全称）：                           电话：                    

法定代表人姓名：                    职务：                  

地址：                              邮编：                 

被告：姓名:               性别：         年龄：     民族：     

工作单位：                          电话：             

地址：                              邮编：             

起诉事实和理由：（简要说明：原、被告之间的争议内容，包括发纠纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由和根据）                

              证据和证据来源,证人姓名和住址                                    

此致

潘集区人民法院

                     原告（盖章）

年   月   日

注：

1、原被告双方委托代理人诉讼的，分别在原被告之后，按下列格式书写：

委托代理人（律师）：                 所属律所：             

电话：                                                      

委托代理人（公民）：      年龄：     地址：                 

电话：                                                      

2、起诉书一式两份，按被告人数副本，用钢笔或签字笔书写（颜色需用蓝黑或碳素）。