赔偿请求人：姓名：         性别：   年龄：      民族：      

职业：                  工作单位：           

住所：                                       

身份证号码：             联系方式：          

赔偿义务机关：（全称）：                 电话：             

地址：                    邮编：         

法定代表人：姓名：        职务：         联系方式：         

复议机关：（全称）：                        电话：          

地址：                         邮编：         

法定代表人：姓名：        职务：        联系方式：          

案由和赔偿的具体请求：（写明：请求的目的和要求）            

事实与理由：（简要说明：原、被告之间的争议内容，包括发纠纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由和根据）                    

此致

潘集区人民法院赔偿委员会

附：

赔偿请求人：

                                        年    月   日

注：

1、本申请书样式供赔偿请求人向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定时用，用A4纸打印或书写；有电子文本的，在起诉时一并提供；

2、赔偿申请人栏，要写明姓名、性别、有效身份证件号码、民族、工作单位、职务、住址、送达地址、联系电话等信息。赔偿请求人是法人或其他组织的的，要写明其名称、住所地及法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等信息。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、工作单位、职务、住址、联系电话等信息；

3、赔偿义务机关栏，要写明义务机关的名称、住所地，法定代表人姓名、职务等信息；

4、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形。

5、案由和赔偿的具体请求栏, 要写明申请国家赔偿的案由、赔偿的具体要求；

6、事实与理由栏，要写明赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿申请人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由；

7、附件栏，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。