原告：姓名:             性别：      年龄：      民族：      

工作单位：                             电话：               

地址：                                邮编：                

被告：姓名:                性别：     年龄：     民族：     

工作单位：                            电话：                

地址：                                邮编：                

诉讼请求：（写明：请求的目的和要求）                        

起诉事实和理由：（简要说明：原、被告之间的争议内容，包括发纠纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由和根据）                

             证据和证据来源,证人姓名和住址                                    

此致

潘集区人民法院

                     原告（盖章）

年   月   日

注：

1、原被告双方委托代理人诉讼的，分别在原被告之后，按下列格式书写：

委托代理人（律师）：            所属律所：                            

电话：                      

委托代理人（公民）：        年龄：     地址：                         

电话：                    

2、起诉书一式两份，按被告人数副本，用钢笔或签字笔书写（颜色需用蓝黑或碳素）